Word lid van de
Holland-Cuba Medical Foundation



Buurt IV n°2 - 1156 BG Marken
Telefoon: +31 (0)299 603 298  -  Fax : +31 (0)299 603 026

 E-mail : geert@vanwaverenmarken.com
Giro nummer : 76 25 898

Algemene informatie :

Voornaam :
Achternaam :
Leeftijd :	18-25 25-35 35-50 50-60 60-80
Beroep :
Interesse :

 

Adres :
Postcode :
Woonplaats :
E-mail :

 

Uw gift :

Het bedrag dat U zou willen geven aan de stichting (in euro's):

Betaalwijze: cheque giro money order